ВВЕДЕНИЕ

Стремительное развитие флебологии в мировой практике на рубеже XX–XXI веков объясняется появлением новых и прогрессивных диагностических и лечебных методик, пониманием в общества и медицинской среде экономической выгоды активной концепции диагностики и лечения. Огромное значение здесь имеет качество оказания медицинской помощи на поликлиническом этапе, которое должно сочетать в себе профилактическую направленность, знание основ консервативной терапии, четкое понимание основных тактических моментов для своевременности принимаемых решений. Именно на уровне амбулаторного звена максимально эффективно должны работать основные составляющие консервативного и оператвного малоинвазивного лечения хронической венозной недостаточности. Степень осведомленности врачей общей практики и самих пациентов об этой проблеме играет первостепенное значение. Крупные европейские эпидемиологические исследования последних лет подтверждают высокую распространенность осложненных форм ХВН в популяции в абсолютных цифрах. В немецкой популяции частота регистрации ХВН в соответствии с классификацией СЕАР при С4 составила 2,9%, С5 – 0,7, С6 – 0,1%. Это явилось следствием активного внедрения целенаправленной образовательной программы ранней диагностики как среди врачей всех специальностей, так и среди пациентов.
По данным российских авторов общий прогноз по заживлению венозных язв и на сегодняшний день остается пессимистическим: только 50% из них заживают в течение ближайших 4 мес, 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота их рецидивирования остается на уровне 6–15%.
Хроническая венозная недостаточность на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей и ее осложнений, как причина первичного визита к хирургу на амбулаторном приеме в г. Минске, последние десять лет стабильно входит в пятерку лидирующих патологий. При этом пациенты c 5-6 ст. варикозной болезни по CEAP составляют около 3-5%. Не смотря на хорошо изученные в настоящее время процессы патогенеза трофических язвенных дефектов нижних конечностей при хронической венозной недостаточности варикозной этиологии, объем оперативных вмешательств у данной категории пациентов не превышает 7-8% от возможного.
Подавляющее большинство больных предпочитают консервативные методики лечения, что в общем, согласуется с тактикой и большинства хирургов амбулаторного звена согласно данным анонимного мониторинга среди пациентов и хирургов г. Минска. Эти стереотипы требуют ежегодного увеличения финансовых затрат как на дневные стационары поликлиник, так и на хирургические госпитальные отделения, без очевидной тенденции к уменьшению заболеваемости. Что говорит о высокой социальной и экономической значимости рассматриваемой проблемы.
Около четверти пациентов, проходивших лечение за последние три года в Минском городском центре амбулаторной и малоинвазивной хирургии, обращались за помощью уже с развившимися инфекционными осложнениями трофических язвенных процессов варикозной этиологии. Именно в этой группе пациентов была максимальной средняя длительность нетрудоспособности и финансовая затратность на лечение.
Опыт мировой флебологической практики на сегодня однозначно показывает необходимость широкого внедрения малоинвазивных методик лечения варикозной болезни и ее осложнений.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости пересмотра стереотипных традиционных подходов, сложившихся за долгие годы в амбулаторной хирургической практике отечественного здравоохранения в тактике лечения больных с осложненной варикозной болезнью, разработки и внедрении эффективных малоинвазивных методик лечения.
Целью работы явилась оценка результатов комплексного лечения пациентов с инфицированными трофическими язвами варикозной этиологии с применением лазерного хирургического аппарата «Медиола-Компакт».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2011 году на базе УЗ «11-я клиническая больница» в Минском городском центре амбулаторной и малоинвазивной хирургии проконсультировано из региональных поликлиник 107 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Из них у 83 человек ульцирогенный процесс развился на фоне варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей, а из этого числа пациентов 32 человека обратились с осложнениями инфекционно-гнойного характера. У пациентов наблюдался пиогенный процесс в области язвы с перефокальным лимфангитом, паховым лимфаденитом, что сопровождалось значительным усилением болей, выраженной экссудативной реакцией.
В отношении 19 пациентов нами применен комплексный этапный подход амбулаторного лечения трофических язв, включающий: курсы локальной лазерной деконтаминации оптическим фокусатором длиной волны 1,56 мкм (от 3-х до 5 сеансов); местная аппликационная терапия с использованием гидроколлоидных повязок «ЗМ Tegaderm Hydrocolloid»; применение компрессионного трикотажа на весь период лечения; системная антибиотикотерапия и прием венотоников; эндовенозная лазерная коагуляция стволов большой подкожной или малой подкожной вены и пункционная лазерная коагуляция перфорантных вен с использованием лазерного хирургического аппарата Mediola Compact.
Основу локальной терапии у пациентов составляли курсы лазерной деконтаминации излучением 1,56 мкм с использованием оптического фокусатора, позволяющего получать равномерное «пятно» лазерного излучения диаметром от 1 до 3 см и применение гидроколлоидных повязок. Базовым исследованием, дающим основание для метода лазерной деконтаминации, стало лабораторное изучение влияния лазерного излучения длиной волны 1,56 мкм на жизнедеятельность микроорганизмов. Эксперименты проведены нами в 2010 и 2011 году на базе микробиологического отделения минского городского центра гигиены и эпидимиологии.
На практике методика деконтаминации включала обработку язвы 4-х кратно с интервалом в 2 дня под местной анестезией. Воздействие производилось в импульсном режиме с длиной импульса 0,5 с и межимпульсным промежутком 0,1 с мощностью 2 Вт. После обработки на язвенную поверхность фиксировалась повязка «ЗМ Tegaderm Hydrocolloid», а также одевался компрессионный трикотаж 2 ст. компрессии в виде чулок или колгот.
Пациентам назначалась эмперическая системная антибиотикотерапия. Основанием для выбора антимикробного средства стали результаты многоцентрового трехлетнего мониторинга пациентов г. Минска обработанных компьютерной программой WHONET 5,4 (США, Швейцария) за период с 2008 по 2010 г.
После разрешения инфекционного процесса пациентам производилось дуплексное сканирование вен нижних конечностей и комбинирована эндовенозная лазерная коагуляция малой или большой подкожной вены, а также пункционная деструкция перфорантных вен под эхоскопическим интраоперационным контролем лазерным аппаратом «Медиола-компакт» длиной волны 1,56 мкм. Эндовенозную коагуляцию производили торцевым световодом с кварцевой жилой 400 мкм, постановка которого в вену осуществлялась с помощью эндососудистого однопросветного катетера. Деструкция перфорантных вен выполнялась также торцевым световодом с толщиной волокна 600 мкм, зафиксированного в металлической «ручке-держатиле».
Пациенты проходили весь цикл лечения в амбулаторном режиме.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Антимикробная активность лазерного излучения 1560 Нм в ИК-диапазоне, генерирумого медицинским аппаратом «Медиола-компакт» оценена в количественном суспензионном методе на деревянных тест-объектах в отношении тест-культуры E. сoli АТСС 11229, P. аeruginosa АТСС 9027, S. аureus АТСС 25923. Выбран диапазон температурного режима прогрева облучаемой поверхности от 410С до 910С, контроль степени нагрева осуществлялся цифровым мультиметром М4583/2Ц. Результаты воздействия лазерного излучения на жизнеспособность тест-культур отражены в таблицах 1, 2, 3.

Наиболее интересны нам были данные, полученные в диапазоне прогрева инфицированной поверхности в промежутке от 410С до 510С, при этом наблюдался эффект деконтаминации с фактором редукции микробного роста от 0,6 до 2,14 в отношении изученных тест-культур при испытанном режиме работы прибора. В данном температурном интервале не происходит девитализация собственных тканей человеческого организма, что дает основание применять метод в лечение инфицированных ран.
Для выбора схемы эмпирической антибиотикотерапии общее количество исследований клинического материала составило 1651, отобранных у 1298 пациентов с диагнозом «трофическая язва». Среди микроорганизмов доминировали Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter cloacae высокочувствительные к макролидам (азитромицин, кларитромицин), линкозамидам (клиндамицин), фторхинолонам (офлоксацин, левофлоксацин). В связи с полученными данными пациентам назначался на первые трое суток азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки с заменой офлоксацином по 400 мг в сутки до 5-7 дней. В качестве венотонического препарата использован «Детралекс» или «Флебодиа 600» по 1 т. 2 раза вдень на весь период лечения.
Среди пролеченных по нашей схеме пациентов было 12 женщин и 7 мужчин. Возраст колебался от 45 до 69 лет, стаж язвенного процесса у всех превышал 5 лет. При этом язвенные дефекты локализовались по внутренней поверхности голени в нижней ее трети, размеры дефектов колебались от 3 до 4 см. У всех пациентов к моменту обращения за хирургической помощью в зоне язвы имелся пиогенный процесс с явлениями лимфангита и лимфаденита, значительной экссудативной местной реакцией и болевым синдромом, что ограничивало их работоспособность и социально-бытовую активность. Применение описанного предоперационного комплексного лечения инфицированных трофических язв варикозной этиологии в амбулаторных условиях позволило в срок до 2-х недель (12±2,2) избавить пациентов от пиогенного процесса в язве и перефокальных лимфогенных осложнений.
Финальным этапом в лечении стало оперативное вмешательство. Всем пациентам выполнена эндовенозная лазерная коагуляция большой подкожной вены и у трех из них параллельно коагуляция малой подкожной вены. У всех без исключения пациентов имелись перфорантные вены, от одной до четырех, по задней арочной ветви на голени, деструкция которых произведена пункционно под эхоскопическим контролем.
Оценка результатов лечения производилась ежедневно первую неделю, затем еженедельно до полной эпителизации язвенного дефекта. Диапазон заживления язвенного процесса составил от 3,5 до 5 недель. Наблюдение за пациентами в течение года после лечения не выявило рецедива процесса.
Указанная комплексная методика применяется нами в течение последних двух лет по факту приобретения лазерного медицинского аппарата. Однако анализ первичных результатов лечебного и экономического эффекта позволяют говорить о перспективности применяемой схемы. Для экономического анализа мы сравнили среднюю стоимость применяемой нами схемы в условиях бюджетного здравоохранения с использованием традиционной флебэктомии и субфасциального лигирования перфорантных вен у пациентов с аналогичной патологией в условиях стационарного хирургического отделения. Результат анализа показал почти трехкратную экономию финансовых средств не смотря на использование дорогостоящих расходных материалов и оборудования.

ВЫВОДЫ:

1. Применение комплексного подхода к инфицированным трофическим язвам варикозной этиологии с использованием лазерной хирургической техники позволяет проводить эффективное комплексное этиопатогенетическое лечение с хорошим результатом.
2. Разработанная методика является перспективной в лечебном и экономическом плане ввиду перевода значительного контингента пациентов с описанной патологией в амбулаторный режим пребывания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии. / Consilium medicum. – 2000. – Т. 2. – №
2. Кривощеков Е.П., Яремин Б. И., Атаманов Е. В. Лечение хронической венозной недостаточности в поликлинике. / Самара, 2000. – С. 69–77.
3. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей // Москва. – 2001. – 160 с.
4. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. Руководство для врачей. под ред. В. С. Савельева. / М., Медицина. – 2001. –664 с.
5. Subramonia S, Lees T. Randomized clinical trial of radiofrequency ablation or conventional high ligation and stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2010;97:328-336. [Randomized Controlled Trial].
6. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Lawaetz B, Blemings A, Eklof B. Randomised clinical trial comparing endovenous laser ablation with stripping of the great saphenous vein: clinical outcome and recurrence after 2 years. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39:630-635. [Comparative Study Multicenter Study Randomized Controlled Trial Research Support, Non-U.S. Gov’t].
7. Van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc
8. Surg. 2009;49:230-239. [Comparative Study Meta-Analysis Review].
9. Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg. 2004;40:634-639. [Clinical Trial Randomized Controlled Trial].
10. Jia X, Mowatt G, Burr JM, Cassar K, Cook J, Fraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg. 2007;94:925-936. [Research Support, Non-U.S. Gov’t Review].
11. Belcaro G, Nicolaides AN, Ricci A, et al. Endovascular sclerotherapy, surgery, and surgery plus sclerotherapy in superficial venous incompetence: a randomized, 10-year follow-up trial–final results. Angiology. 2000;51:529-534. [Clinical Trial Comparative Study Randomized Controlled Trial].
12. Merchant RF, Pichot O. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg. 2005;42:502-509. [Multicenter Study].
13. Agus GB, Mancini S, Magi G. The first 1000 cases of Italian Endovenous-laser Working Group (IEWG). Rationale, and long-term outcomes for the 1999-2003 period. Int Angiol. 2006;25:209-215. [Clinical Trial Multicenter Study].