Статистической тенденции к уменьшению заболеваемости за последние 20 лет не наблюдается, несмотря на качественное улучшение диагностики, появление новых и совершенствование уже существующих лечебных и реабилитационных технологий . Приоритет в лечении варикозной болезни, несомненно, принадлежит хирургическим вмешательствам. Общая мировая тенденция к развитию малоинвазивных и стационар-замещающих технологий напрямую коснулась и тактических подходов в отношении пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Широко используется медикаментозная и физическая склеротерапия, минифлебэктомия. Модернизируются и приобретают все большую популярность методики внутривенной деструкции с применением различных источников «высокой энергии», где наиболее распространенным является лазерное излучение .

Однако, несмотря на значимые достижения в области малоинвазивной флебологии за последние 10-15 лет, количество комбинированных флебэктомий в стационарных хирургических отделениях отечественного бюджетного здравоохранения не уменьшается, продолжая входить в лидирующую пятерку в разделе плановой хирургии. Проблема более широкого внедрения малоинвазивных технологий при лечении варикозной болезни комплексная, она затрагивает интересы как врачебного персонала, так и пациента, значимая роль здесь принадлежит экономическому и организационному фактору. Однако кажущаяся на первый взгляд высокая себестоимость ряда малоинвазивных хирургических вмешательств в конечном итоге компенсируется получаемым значимым экономическим эффектом в рамках государственной системы здравоохранения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Целью нашей работы стала комплексная сравнительная оценка результатов лечения двух групп пациентов, оперированных по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей на базе минского городского центра амбулаторной и малоинвазивной хирургии за период с 2010 по 2012 годы. В контрольную группу вошли пациенты, которым выполнялась традиционно применяемая в стационарах Республики Беларусь комбинированная флебэктомия — флебэкстракция большой подкожной вены (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ) с удалением притоков из отдельных разрезов. Пациентам второй группы выполнялась эндовенозная лазерная деструкция БПВ или МПВ, комбинированная с минифлебэктомией крючками по Р. Мюллеру. Лазерную коагуляцию проводили с помощью хирургического аппарата «МЕДИОЛА-КОМПАКТ» производства ЗАО «ФОТЭК» (Республика Беларусь). При работе использовали длину волны лазерного излучения в инфракрасном спектре 1560 Нм.

В контрольную группу вошло 253 пациента — 95 мужчин и 158 женщин, средний возраст — 43 года. Вторая группа — 241 человек — 92 мужчины и 149 женщин со средним возрастом в 41год.

Перед операцией проводились стандартные лабораторные и инструментальные обследования представителей обеих групп. Исследования проводились среди пациентов, у которых отсутствовали сопутствующие заболевания, значимо влияющие на течение послеоперационного периода.

Результаты лечения оценивались ежедневно в первую неделю послеоперационного периода. Далее контроль состояния производили еженедельно в течение первых двух месяцев после операции. Основное внимание при оценке качественных жизненных показателей отдавали субъективному статусу самого пациента. Течение раневого процесса в операционной зоне контролировали визуально, при анализе учитывалась его скорость, наличие осложнений местного и общего характера в послеоперационном периоде. Интенсивность болей оценивали сами пациенты на размещенной в индивидуальной карте визуальной шкале боли, которая представляет собой прямую линию длиной 10 см (баллов). При этом считали, что 1-3 см – слабая боль, 4-6 см – умеренная, 7-10 см — интенсивная болевая реакция. В каждом клиническом случае оценивали продолжительность операции, длительность стационарного этапа лечения, общее время нетрудоспособности.

Помимо сравнения клинических результатов мы провели оценку экономической эффективности обеих методик на основе анализа интегрированных показателей и определения экономии средств за счет сокращения затрат на стационарное лечение, выплат пособий по временной нетрудоспособности, предотвращения снижения валового внутреннего продукта среди работающего контингента оперированных пациентов. Экономическая эффективность представлена коэффициентом полезности затрат. Ее расчет производили, исходя из среднегодовых ценовых показателей за период с 2009 по 2012 годы (табл. 1):

СРЕДНЕГОДОВЫЕ ЦЕНОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Качественный состав сравниваемых групп был статистически сопоставим по полу, возрасту, стадии заболевания и ее длительности (табл. 2).

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП СРАВНЕНИЯ

Большинство пациентов оперировано на второй стадии заболевания по CEAP – 76% от общего количества, второе место по численности выполненных оперативных вмешательств занимали пациенты с третьей стадией – 18% (рис. 1).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ГРУППАХ

При анализе отдельных показателей клинического мониторинга можно отметить, что существенных различий в длительности операций в обеих группах отмечено не было. Субъективные болевые ощущения в конце первых суток послеоперационного периода в группах достоверно отличались и были более выражены у пациентов после комбинированной флебэктомии. Значительно отличалась длительность общей нетрудоспособности среди работающих пациентов: в контрольной группе она была в три раза выше (рис. 2).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ.

ФЛЕБОЛОГИЯ

Динамика снижения послеоперационных болей в первую неделю была более выраженной в основной группе, причем через пять дней уже никто из пациентов после лазерной деструкции не предъявлял жалоб на болевую реакцию. В контрольной группе к концу первой недели только 18% пациентов указывали на отсутствие болей, у остальной категории они имели слабую интенсивность в покое, увеличиваясь на 1-2 балла при ходьбе.

Анализируя количество и характер послеоперационных осложнений в группах, надо сказать, что осложнений общего характера мы не наблюдали. Местные осложнения чаще встречались в контрольной группе, причем подкожных гематом здесь было в 5 раз больше, количество случаев нарушения кожной чувствительности – в 8 раз (рис. 3), что объясняется характером операционной травмы при данном объеме вмешательства.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Средняя длительность пребывания пациентов в условиях стационара после выполнения лазерной деструкции в подавляющем большинстве случаев не превышала одного койко-дня, в связи с этим имеется существенная разница усредненных показателей в пользу основной группы, а как следствие — и финансовая затратность на первом этапе лечения. Разница среднего койко-дня составила 5,4, следовательно, в общей сложности пациенты контрольной группы за 1366,2 дней суммарно лечились больше, чем в основной (рис. 2). С учетом средней стоимости одного стационарного дня около 57 долларов США экономический эффект основной группы за счет сокращения средней продолжительности лечения в условиях стационара составил 77 873,4 доллара США.

Удельное количество лиц, получивших социальные выплаты по временной нетрудоспособности в обеих группах, составило 72-75%, при этом длительность нетрудоспособного периода в основной группе была в 3 раза меньше, что в итоге сказалось на разнице финансовых затрат. В итоге экономическая эффективность предотвращенных потерь выплат по временной нетрудоспособности у основной группы составила 34770 долларов США (рис. 4).

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ ПО ВЫПЛАТАМ ПОСОБИЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

В рамках комплексной оценки нами также был произведен расчет экономического эффекта от предотвращенных потерь внутреннего валового продукта. Данный показатель является произведением разницы общей длительности нетрудоспособного периода среди работающих лиц по группам и среднего размера внутреннего валового продукта на одного занятого в экономике за календарный день. Таким образом, итоговая экономия от предотвращенных потерь ВВП составила 86 010 долларов США. Суммарная себестоимость операций в контрольной группе составила 55 154 доллара США, в основной — 112 065 долларов (рис. 5). Экономическая разница (то есть эффект предотвращенных потерь) в основной группе рассчитывалась следующим образом:

ЭФФЕКТ ПРЕДОТВРАЩЕННЫХ ПОТЕРЬ. МЕТОДИКА РАСЧЕТА